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某厂工程地质勘探事故案例分析

添加时间：2023-10-21

某厂工程地质勘探事故案例分析

车德庆 060130

1.案例背景

有一建于海海滨的工厂，由于规模较大，工艺较新，对地基基础的要求也较高。该厂由两套同样的装置组成，两个主厂房共用全套辅助设施，总平面而已比较紧凑，厨房之间的工艺关系比较密切。整个工厂设计成满堂片筏基础，用沉降缝区分开。厂房地下部分深过10m，地上部分高达60余米，所以对地基的要求极严，厂址选择条件甚为苛刻，分阶段进行的工程地质勘探工作自然是极其慎重的。选定的厂址靠山临海，需推平山丘，筑堤填海，凿岩成基。基岩为粗粒花岗岩（或角砾岩）覆盖，下覆石灰变质岩（白云岩、大理岩），岩层似较深厚纯一。但当第1号主厂房基础已经开始浇灌混凝土，并全面展开各工号施工时，发现第2号主厂房基坑内出现溶洞（喀斯特）。实际上，2号主厂房的整个基础基本上落在一个大破碎带上，该破碎带由5个小构造组成，大理岩与角砾岩互相渗透，杂乱交替，岩层倾角65度到80度，局部达90度，甚为陡峻。层理和节理均发充，碎裂程度极为严重，软弱裂隙为方解石所填充。似此情况，作为一般新建工程的地基，理应尽量回避。对于重大项目的要害工程部位，更宜慎重。只因问题发现太晚，总平面布局已经构成体系，工程进展已经到了易放难收的地步，再也没有移动或调整的余地，只能作为事故来处理。

2.事故原因分析

1）设计指导思想麻痹

鉴于厂址的区域性工程地质条件甚为理想，为非地震区，岩层厚，岩体稳定，工程地质图上很少见到不良地质现象，因而放松了厂址工程地质勘探工作中应有的警惕性，满足于摸清覆盖层土质，了解基岩面埋置深度。事实上，滨海、沿湖或河谷地质，正是地质构造最发育的地段。地质人员有一条经验，叫做“逢沟必断”。山脉与海洋的形成，正是地壳在剧烈的造山运动中上升、下降的结果。而海岸线又正是这两个变区的接触地带，岂可掉以轻心！在初勘阶段，由于覆盖层的掩蔽，可能难于察觉地质缺陷，但在场地平整过程中，甚至在基坑开凿以后，整个岩体已剥露无遗，全面展现了岩层走向错综、倾角陡峻、节理发育、碎裂严重的接触断裂带清晰轮廓，方解石充填的大裂隙和溶洞的存在是必然的了。如果能在这一阶段加强勘探，措施，则为时尚不晚，只须将总平面整体向北移动少许，就可避免主厂房跨越破碎带。但由于设计指导思想上的麻痹，放松了对勘探工作的指导和要求，以致坐失良机。

2）总平面布局不合理

将新建的生活和生产用水的水库放在紧邻厂址的坎上，从工程地质观点看，也是一大忌讳。3）勘探工作失误

抛开设计对勘探工作的指导和要求，单纯从常规的工程地质勘探角度考虑，经过前后三个阶段的工作，竟没有对揭露的地质现象加以注意，没有事先探明地下存在的异常构造情况，应该认为是勘探工作的失误。

3.事故性质评述

任何恶劣的工程地质条件均有可能为人们所征服。但要使处理措施安全可靠，同时比较经济合理，就必须对事故性质作正确评价，主动排除一切不得因素。这里最主要的因素是关于断裂破碎带的稳定问题。白云质石灰岩或大理岩岩体的稳定与岩溶现象有着密切关系。而岩溶现象的前提条件除了可溶性岩体的存在外，就是水、水的流速和水的温度，以及游离二氧化碳气体的含量。断裂破碎带的存在给水的流动创造了条件。本工程破碎带与海岸线平行，倾角大，层理和节理面均较发育，走向则与海岸线垂直，再加上离厂址不远的山坡下新建有一大型生产和生活用水水库，水位高，水压大，为地下水的补给和渗流创造了良好条件。工程投产以后，还因高温生产用水的排放和渗漏而导致地温和水温上升，必然加剧岩溶现象，促进恶性循环，这是失稳的一个因素。另外，在大满园内对厂址进行了场地平整，削平了山丘，形成大面积卸荷，而水库内又大师蓄水，等于大面积加载，使区域内地应力失去了本来的平衡状态，也是活动的因素。况且即使在正常条件下，由于海浪和潮汐等动力作用成年累月的影响，海岸地层的上升、下降活动也是比较频繁的。以上不得因素，不能不一一予以考虑。

4.事故处理措施设想

要确保工程安全，必须排除一切不得因素。只简单地在二号主厂房基坑内进行局部浅层钻孔、灌浆处理，本人认为沿嫌不足。

1）鉴于该工程整个筏板基础的覆盖面积大，地应力的扩散范围和影响深度也必然大，所以必须将详勘面积扩大，并增加钻孔深度。为了节约钻孔进尺量，当然也可畏以一些物探措施，以确切查明地基范围内的构造和溶洞，以及已为方解石充填的裂隙分布情况。须知对于岩层倾角大的断裂破碎带，岩溶洞穴很有可能发展到深部。只有确切查明了分布情况，采取针对性的充填补救措施，才是有效的。

2）密切关注水库渗漏程度和地下水位变化规律。确切地掌握水库和坝址附近的地质构造。必要时，宜在坝前筑防渗帷幕。

3）对生产用水系统，尤其是高温废水排放的沟渠、管道；应严格保证设计和施工质量确保不渗漏，不使区域内水温和地温上升。4）控制废水中游离二氧化碳的含量。

显然，采取以上措施要花很大代价。但与整个工程造价相比，仍是微不足道的。

新世界酒店倒塌事故

事故发生

1986年3月15日，位于新加坡实龙岗路305号的新世界酒店在一分钟内变成一片废墟，事故造成33人死亡、104人受伤，17人获救。新世界酒店处在一座六层高的名为联益大厦（Lian Yak Building）的楼房里，联益大厦的一楼是一家银行和一个10车位的停车场，二楼是一家夜总会，三楼至六楼是拥有67间房的新世界酒店（Hotel New World）。

对于此次事故，新加坡政府于1986年3月22日成立事故调查委员会，查找事故发生的原因，并在此基础上提出预防类似事故的建议。调查委员的报告显示，15年前大楼的设计规划时就已经种下祸根。该次调查也改变了一系列的法律、规范。

事故种子

1966年戴利东、黄鸿林和罗亚秋三人作为信托人替联益地产私人-澳门新莆京app官网(中国)·No. 1 in the world买下这块1179㎡的土地。黄是联益地产的董事经理，其余二人是联益地产的董事。买下地皮后雇建筑师派斯坦纳（F.J.Pestana）向主管当局递交发展规划申请，经申请者两次撤回申请修改后，主管当局于1967年3月20日批准了申请。批文规定：（1）地下室为21车位停车场；(2)一楼为两个商店店铺和10车位停车场；（3）二楼为餐馆；（4）3楼到6楼为每层16房间的餐馆；（5）平屋顶，上建一电机房。

派斯坦纳的一个制图员名叫梁瑞龙，尽管自1953年就在派斯坦纳的公司做制图员，梁实际上并未经历过正规训练，仅上过理工-澳门新莆京app官网的制图课程，并且还没有完成。就是这个连制图员资格都不具备的人后来成为了联益大厦实际的建筑师。当时，派斯坦纳因公司效益不佳转到了马来西亚的柔佛新山，梁离开派斯坦纳的公司做制图的散工，大概就在这时候梁与黄认识了，黄让梁给他帮忙。同时，黄雇佣了莱克西马南接替派斯坦纳作为大楼的设计，莱克西马南是位1956年注册的土木工程师，此后由梁做的规划和设计由莱克西马南签字盖章，进行修改设计上报市政当局审批。

同建筑设计一样，联益大厦的结构设计也是由一位没有专业资格的制图员实际进行的。向崇兴（人名）是莱克西马南的制图员，尽管上交的文件上是莱克西马南签字，实际的钢筋混凝土设计计算书和图纸全是由向做的。而相关调查显示，设计计算书有漏算、错算等大量错误，且许多地方与设计图纸不符。

1968年11月，因为遭人投诉与无资格人员共享职业服务收费，莱克西马南被剥夺了职业资格，因此，他再也不能用自己的名义向市政当局递交专业设计文件。黄因此找到了建筑师易宏坤9人名）替代莱克西马南。黄、易和梁约定由黄和梁分享建筑设计费，而梁负责制作、修改设计图纸和工地检查。

大楼施工由Hong Eng Construction Company承担，公司的唯一所有人是洪阿盛（音译人名），他是黄的姻亲。而洪作证时透露黄不过出借了他的名字而已，公司实际所有人是黄自己。整个施工过程中莱克西马南和易都没有对工程进行监督，工地上也没有管理。向或莱克西马南仅在结构上有问题时到工地上去一下，多数时候是向自己去的，莱克西马南只去过一两次。工地上基本是由梁和黄实际监管的。鉴于黄本人也于此次事故中遇难，他本人在事故中的作用已无从得知。

1970年6月，大楼还在建造中，以易的名义向市政当局申请了一系列修改。其中地下室的九根内柱包上砖；一楼的一间商铺建了一间密室。1971年中又申请将一间商铺改为银行。1971年11月底又申请将原设计的两间商铺均转为银行，而这些修改中最不寻常的是为什么要在柱外包上砖，事故后现场发现外包层内还埋上了钢轨，而且有些柱是有混凝土而不是砖包起来的。钢轨由桩台一直延伸到一楼楼板，顶部还有垫板和螺钉与楼板连接成一个整体。显然这是施工阶段就有的，并且是为承力而设计的。然而却没有任何设计书或施工图说明他们的作用，原设计中屋顶没有水箱，修改后的设计在屋顶安装了一个小水箱。而实际安装的是一个3.7m*2.4m*2.4m的大水箱。

1972年9月22日大楼取得主管当局合格证，准予入住。

除了主管当局保存的设计计算书和图纸外，联益大厦的历史细节很难完整。几个主要当事人中，派斯坦纳、莱克西马南和易都已经过世，黄本人也在事故中遇难。对现存的资料调查发现：

（1）有地下室墙的结构施工图，但没有发现设计计算书；

（2）仅有229mm+457mm和229mm*610mm两种柱的设计计算，实际还有其他尺寸的柱子；（3）只有229mm*610mm一个尺寸梁的计算，实际有其他尺寸的梁；

（4）设计书只有9桩桩台的设计，实际还有2桩、3桩、4桩和6桩等多种桩台，桩台设计没有进行钢筋锚固长度、抗弯、抗剪和抗冲切计算；（5）设计屋面板有114mm/127mm和152mm等多种板厚，实际图纸只有100mm一种板厚；（6）计算书和施工图还有多处出入，小尺寸的梁、板施工图的配筋少于计算书给出的配筋。

因此，除了交给市政当局的计算书外，应该还有一套计算书存在。除计算书与施工图纸不符合外，施工图本身也不清楚、遗漏或矛盾。

桩基础施工结束后没有进行桩压测试。事故后调查发现，25号承台明显是两次不同施工浇筑的，两次浇筑间还有粘土和木渣,较大的一部分承台是斜的，外层混凝土内埋有钢轨，柱脚与柱群不同心，承台下有11根桩而不是设计的9根桩。据此可以判断，多余的桩，承台和外包钢轨是因为某种原因在施工阶段后期加上去的。检查其他三个承台也有同样的问题，只是没有25号承台偏心那么严重。对14、24、25和26号承台的检查发现，承台的施工与图纸不符，尺寸不对,配筋少了25%，柱脚偏心，施工质量差，有的地方有进行二次浇筑的痕迹。

1974年5月公用局在检查防火设施时发现屋顶搭建了一个设计中没有的职工餐厅，并行文要求拆除。虽然有文件显示已经拆除，但有证据显示这个违章搭建实际上直到房子倒塌时都还存在。1976年5月，屋顶安装了两个热水器储水桶。1978年8、9月房顶了一个空调用冷却塔。1982年3月公用局发现联益大厦外表过于破旧，发文要求其粉刷外墙。而联益则给外墙贴上了瓷砖，据相关估算贴瓷砖给建筑物额外增加总重为50吨。1984年10月，给房子做保温装修，将普通玻璃换为茶色玻璃，并给一些窗户安装石棉板。除此之外，联益大厦还经历了一些重要的一些修缮，如裂缝修缮等。然而，由于缺乏记录，并且主要当事人黄和主要分包商苏清唐均在这次事故中遇难。许多事实都无从得知了。

早在194年，新世界酒店的一位合伙人Pan Ah Pok就发现酒店三楼有些房间墙上出现裂缝。这些裂缝有的1.5m~2m长，有的达2cm宽黄的到报告后仅简单的用水泥将裂缝补上。但六个月之后裂缝又出现了，1976~1979年，二楼也发现裂缝，有的宽达2cm，这些都简单的补上了。以为给酒店做装修的承包商说他多次告诉黄，228,、328和428有雨水从外墙渗漏进来，黄也没有做任何补救。1980年，一位给二楼夜总会做装修的承包商发现二楼至少五根柱上有不同宽度的裂缝，有的柱子表面的抹灰脱落。还有的柱子外面包有砖层。当他告诉黄时，黄要他只管装修，不用管这些，所以他把胶合板钉到柱子上后用塑料贴面做表面装饰。1985年该承包商再给这家夜总会贴墙纸时发现三根柱的胶合板张开了，并有些涨曲。他没有修补这些裂缝，只是简单地将贴面钉上，贴上墙纸。该承包商还发现天花板上漏水，舞台背后墙上有垂直裂缝。他还帮忙修过几次通往后面车库的门，门框总是弯曲变形。面对这些问题完全没有采取任何措施。1983年夜总会的看门人报告发现银行门口路上一道宽达25cm的裂缝，结果他挨了一顿批，这道裂缝也一直留在那里没有做任何处理。19886年三月14日下午五点半夜总会的妈咪来到夜总会，有人告诉她祈祷房内传出开裂的声音，柱子外包的模板裂开了。7点30分她发现裂缝更宽了。她告诉夜总会经理，经理又告诉黄，黄说没事，是新安装的空调冷却塔造成的。当天下午六点夜总会歌手从化妆室出来时也听到了26号柱传来开裂声。7点15分她返回化妆室时发现门被卡住打不开了，只能叫经理帮忙。7点30分另一个歌手在化妆时安装在32号柱上的镜子突然破裂。其他人也反映这整个夜晚都能听到26号柱上传来的开裂声。当晚11点45分外面有人听到楼上有窗户玻璃掉落的声音。

被告知26号柱和32号柱的开裂声后，黄当晚九点来到现场。他找人用木条支撑着两根柱。支撑的一端在地板上，另一端顶在天花板上斜撑着。

15日，住三楼的一位房客清晨五点听到一声很大的声音，上午11点左右房间的浴缸突然爆破，大量抹灰和混凝土从天花板上落下，9点30分两名负责4、5、6楼房间的工人发现他们做完408和510房间卫生后房间的门关不上了，408房间墙上也出现了以前没有的斜裂纹。在三楼的酒店前台说上午10点45分听到一声巨响，在一楼的银行职员在十点左右听到远处传来闷响，感到了一些震动。另一位职员听说后面停车场有柱子的抹灰落下来，他赶紧出去将自己的车停到地下车库。在外面他看到黄正指挥人用木条支撑30号柱。当他在11:45左右返回银行是，银行天花板突然打开，整个向下塌下来。

上午9:45酒店一名服务生正在同大楼保安讲话时听到一声巨响，检查之下发现一楼车库的30号柱顶部四面都裂开了，混凝土渣下落，钢筋都能看见了。黄让他和保安的儿子到旁边一个工地搬几根木头来顶，他们搬了一根4~5m长的方木过来顶上，黄要他们再去搬，黄自己则回酒店内同应招前来的承包商谈话。他们搬了另一根方木回来的路上听到一声雷鸣般的巨响，整个大楼倒塌了。

事件结论及后续发展

相关调查表明，结构设计强度不足；施工质量差，多出与施工图纸严重不符；使用过程中施加了额外荷载；在使用过程中多次出现破坏迹象时没采取任何补救措施，最终导致大楼倒塌的惨剧。15年时间证明了一系列的严重错误。

根据现有资料按英国相关规范CP110分析，结构强度严重不足，有些柱的安全系数低于1.在荷载方面，约22吨的屋顶水箱，22吨的银行密室和53吨的外墙贴面和保温装修是原设计中没有的。对于常设计的结构来讲，这些额外荷载并不算大，面对一个强度严重不足的结构，这就无疑是百上加斤了。那么，联益大厦为什么能存在15年？这可能由于这样几个原因：

（1）CP110取混凝土抗压强度为立方强度的0.67倍，而实际上这个值会高一些；（2）框架间的填充墙能够帮助承担一些荷载；

（3）钢筋的设计强度为250N/mm²，而实际强度会高一些；（4）设计荷载并不是长期作用在结构上的。尽管有这么多的因素，15年后房子还是倒塌了。

调查委员会认为该大楼的设计，承包商的选择、结构的施工和结构的使用维护等四个

方面都存在严重不足。而且这些方面不仅对于本案例，而且对于所有建筑物，尤其是小型建筑物的安全具有普遍意义。因此，今后应该从这四个方面加强监管，以避免类似惨案的发生。调查委员会的建议主要包括：

（1）在设计阶段，所有的设计方案和计算必须经当局指派的独立注册工程师审核；（2）设立施工公司评级制度，某一级别公司不能承建超出其级别允许的工程；（3）加强施工过程的监控，重要工程必须有全日的监理工程师，一般工程必须有工地建工。要有完整的施工、检验、试验记录，关键项目埋封48小时前需通知当局派人验查，实行重要项目临时抽检制度等；（4）除了强化已有的改变用途、装修、改建等的报批审核制度外，一个重大的变化是建筑的周期性检查制度。所有建筑物，除了纯粹用于居住的私人住宅外，每五年要进行一次强制性的结构检验 1989年新加坡建筑管制法令生效，采用了委员会大部分的建议。

经验与教训

正如事故调查委员会所指出的，对于大型工程项目，因为责任重大、后果严重，类似的错误和疏忽发生的几率可能要低得多。因为项目小，建筑物的所有者往往在整个建造过程中能起到决定性的作用。而建筑物所有者的经济利益常常会与公众的安全利益相冲突，这就使得政府监管和工程师严守职业道德变得格外重要。类似的建设事故相信没少在我们周围发生，而且有许多正在发生。一个能站立15年的建筑物也不一定是一个安全的建筑物。对于广大土木工程专业的学生乃至工程师来说，这是一个需要我们谨记深思的案例。这个事件是新加坡土木工程史上的一个标志性事件，以该事件为契机，一系列的法规制度、培训改革被引入或加强，使得新加坡土木工程的监管和实践水平上一个新台阶。

案例一:丁烷气体积聚引起爆炸

1993年1月8日，上海市青浦县盈中乡创新村青浦打火机厂因丁烷气体积聚引起爆炸，造成死亡17人，轻伤3人的重大事故。

一、事故经过：青浦打火机厂为创新村的村办企业，该厂于1992年7月通过乡镇企业局的可行性审查，8月6日领取营业执照。在事故前已完成了厂房的建设并向公安部门报批，在未经批准的情况下，1992年年底以“试生产”的名义承接了上海光明打火机厂25万只一次性气体打火机的生产业务，开始在一个以前是装配电动剃须刀的厂房中进行生产。该厂房为2层楼房，楼上是办公室，下层为车间，其面积约为50平方米，中间用玻璃隔为两间，一间为装配间，一间为检验室。1月8日，在返修漏气的打火机时，由于天气寒冷，车间门窗紧闭。根据估算，到出事时为止，当天至少修理了15000余只打火机。12时15分左右，车间突然发生爆炸，房屋随之倒塌并起火，造成楼下14人及楼上3人死亡、3人受伤的重大事故。

二、事故原因分析: 直接原因:造成事故的直接原因是由于在修理打火机时，每只都会有少量的丁烷气体泄出，而现场空气又不流通，造成了烷气体聚集并在部分区域内达到爆炸极限，遇明火发生爆炸。

主管部门在审查该项目时，既没有全面调查论证，又没有提出使用可燃气体在安全方面的要求，未能真正起到把关的作用。

主要原因：一是企业缺乏严格的安全管理制度措施，防火措施不落实，思想上麻痹大意，疏于防范；二是厂房设计不符合建筑设计规范要求，没有设置必要的防火隔断，有的企业还占用或者堵塞疏散通道，火灾发生后无法及时扑救和逃生；

三是厂房内大量堆放易燃易爆原料和产品，火灾发生后迅速蔓延，并且散发大量有毒气体，极易造成人员中毒窒息死亡。

防范措施：企业必须制定严格的安全管理制度，制定安全操作规程，并且加以落实；对职工要加强安全知识教育和安全操作规程培训，对于特种作业人员，要求必须持证上岗。在加强对人员安全管理的同时，还应加强防火防爆的技术措施，例如在这个事故案例中，如果加强通风，防止可燃气体积聚，就能有效降低火灾爆炸的危险性。政府职能部门应加强对高危行业的审查与监管，防止不具备条件的企业盲目上马，酿成事故。

案例二：打火机试火引起爆炸

事故经过：1995年9月2日18时30分，广东省顺德市桂州镇竹山电器火机厂总装车间，工人在进行打火机装机试火时(工艺要求试火)，火机里的气体泄漏并被试火的火苗点燃，惊慌失措的员工出于条件反射，随手将燃烧着的打火机丢落在工作台面上，引起堆放在工作台面上的数以千计的半成品打火机受热燃烧、连锁爆炸。当场死亡22人，重伤45人，大火烧毁总装车间437平方米及半成品打火机75万只这个厂大约8个多月前，也就是在1994年11月8日，已经发生过1起火灾事故，整个工厂被夷为平地，直接经济损失达100多万元。•按理说，厂老板彭友成会吃一堑长一智，加强消防安全管理，强化打工妹、打工仔消防安全技能和意识，但遗憾的是彭友成赚钱心切，拿到保险公司的赔款后，又仓促上马，违章建筑，“东山再起”，随后导致了更大的悲剧。终于发生这次事故，造成死亡22人、伤49人(重伤45人)，她们的年龄在17岁至24岁之间，正处在一个个含苞待放的花季。•事故原因分析：•直接原因： •是员工在打火机试火过程中，燃着了堆放在工作台上的成品、半成品打火机。

间接原因：

1、老板安全意思淡薄，只顾赚钱，不注重安全生产。事发前，顺德市(原)打火机生产厂家如雨后春笋，统计在册(有证照)的打火机厂就有90多家，而隐蔽在社区中没有挂牌的家庭作坊式的打火机生产厂家还有很多。为加强打火机生产厂家防火安全工作，顺德市(原)消防部门起草了《打火机厂防火安全规定》(以下简称《规定》)。该《规定》于1995年1月25日由顺德市(原)政府颁布施行。为贯彻落实这一《规定》，该市消防部门曾多次组织相关企业负责人学习，但彭友成接到通知后一次也没有去。

2、生产组织不合理 •在这个使用面积400m2左右的总装车间里面，设置了14张工作台，每张工作台相隔仅有1.4m，整个车间安置了250多名工人。

间接原因：

2、生产组织不合理,在这个使用面积400m2左右的总装车间里面，设置了14张工作台，每张工作台相隔仅有1.4m，整个车间安置了250多名工人。安全管理制度不落实。

《规定》明确指出：“打火机厂总装车间，每个工人每次最多只能领取500只打火机。”事故后调查发现，该厂总装车间250余名员工，每人每天领取半成品打火机至少在1000只以上；火灾发生时，生产线上的员工们手中的半成品、成品打火机就有25万余只，加上总装车间两侧仓库内储存着的50多万只打火机，这75万只打火机在火灾发生时便成了一枚枚“燃烧弹”，致使火焰愈烧愈旺，越烧越烈，将车间变成了令人恐怖的“焚尸炉”。

5、违章建设，工厂先天缺陷存在.打火机生产属于易燃易爆甲类危险品生产行业。按有关规定，相关企业在新建、改建、扩建厂房时，应将厂地及建筑设计图纸报送当地公安消防部门审批后方能施工，厂房竣工后在得到消防部门验收且合格后才可投入使用。然而，该厂老板彭友成自作主张，自改、自画建筑图纸后，不仅未向当地消防部门报审就施工，而且在厂房竣工并于1995年2月5日投入生产后，一直都没有向消防部门报请验收过。•这次被烧毁的竹山电器打火机厂，是一单层厂房，长28.4m、宽15.4m，总面积437m2。总装车间屋顶高5.6m，在总装车间跨度中部，均匀地分布着4根直径为11.1cm的钢管，用来支撑钢结构屋架。厂房虽属砖墙钢架锌铁皮“人”字型顶建筑，但由于钢结构耐火等级低，发生火灾后10min不到，钢管就受热弯折了，屋顶很快坍塌。

案例三：打火机自爆起火

2000年3月28日15时40分，广东省揭阳市惠来县隆江镇龙洋工业区佳成打火机厂，因装配车间内，打火机爆裂产生可燃气体遇到检验打火机用的明火引发火灾，进而引燃堆放在台面上的打火机，致使火势蔓延，造成17人死亡，6人受伤，烧毁建筑308平方米及大量成品半成品，直接财产损失42610元。

一、起火单位基本情况:2000年1月15日广东省东莞市虎门大山塑胶五金火机厂迁到惠来县隆江镇龙洋工业区，并改名为佳成打火机厂。该厂由泰国宏泰-澳门新莆京app官网(中国)·No. 1 in the world投资经营，陈林平任厂长。2月5日，佳成打火机厂搬迁、安装完毕。2月10日，佳成打火机厂开始生产，共有职工103人。佳成打火机厂主体建筑始建于1992年，由镇政府投资建设，未经消防设计审核和消防验收。

二、火灾事故处理情况:佳成打火机厂负责人陈林平，在厂房未经消防设计审核和消防验收的情况下，租赁厂房生产打火机，未向公安消防机构申报消防安全审核，擅自生产，犯重大责任事故罪，被判处有期徒刑4年。隆江镇党委书记黄光良，党委副书记、镇长吴木波对消防工作不重视，在佳成打火机厂被查封后，帮助该厂向公安消防大队说情审批《易燃易爆化学物品消防安全许可证》，干预消防执法行为，使重大火灾隐患得不到整改，负有领导责任，分别给黄光良撤销党内职务处分，吴木波撤销党内外职务处分。

隆江镇副镇长唐龙清、企业办主任林海陵对企业消防工作管理不力，使重大

某厂工程地质勘探事故案例分析

灾隐患得不到整改，负有领导责任，给唐龙清和林海陵留党察看一年，行政撤职处分。隆江镇公安派出所副所长庄荣健，在佳成打火机厂存在重大火灾隐患的情况下，同意该厂申请《易燃易爆化学物品消防安全许可证》，负有行政审批责任，给庄荣健党内严重警告，行政记大过处分。惠来县副县长李泰、黄光瑞对消防工作不重视，工作不扎实，负有领导责任，给李泰和黄光瑞行政警告处分

三、火灾事故应汲取的主要教训(一)起火单位应汲取的教训

佳成打火机厂原是东莞市虎门大山塑胶五金火机厂，2000年1月15日迁到隆江镇龙洋工业区。在未办理任何手续，且不具备消防安全条件的情况下违章开业生产。生产中，由于打火机壳质量差，经常发生自爆现象，工厂员工多次向主管反映，但无人理会，加之在此之前未发生大的事故，厂领导思想麻痹，消防安全意识差，片面追求经济效益;员工对打火机自爆现象习以为常，缺乏防范意识，不顾及其严重危害性，冒险作业;员工未经消防安全知识培训，自救能力差。在火灾发生初期，仅有几个工人在救火，大多数员工却躲到车间墙角，以致错过了逃生的最佳时机。

7(二)政府有关部门应汲取的教训 •隆江镇党委书记黄光良、镇长吴木波和陈陇村党支部书记陈文玉在决定将东莞打火机厂迁到隆江镇后，由于消防意识和法制观念淡薄，没有督促外来企业到有关职能部门办理审批手续，对企业存在的安全问题视而不见。当地政府未能认真落实消防安全责任制，消防安全责任人只停留在形式上、文件上和会议上，而没有真正落实到实际工作中。2000年2月15日隆江镇副镇长唐龙清到该厂访察，发现该厂无任何证件即投入生产，也未进行制止。在佳成打火机厂向惠来县消防大队申领《易燃易爆化学物品消防安全许可证》之前，隆江镇政府和隆江镇派出所已分别在申请表上盖章同意申办。

配料工序：......................................................................................................................................2

一、皮带机检修作业中物体打击事故...........................................................................................2

二、皮带岗位人员运转过程中清理皮带卫生事故.......................................................................4

三、皮带岗位工坠亡事故...............................................................................................................5

四、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故....................................................................................6

五、烧结厂10T电动葫芦吊减速机解体险肇事故.......................................................................7

六、皮带通廊火灾事故...................................................................................................................8 八、四辊机械伤害事故：.............................................................................................................11

九、非焊工无防护,焊把漏电一人亡............................................................................................11

十、非电工私自接线、电源箱带电人亡.....................................................................................12 烧结工序：....................................................................................................................................13

一、进入设备本体不加防范焊接小车撞击颈部死亡事故经过：.........................................13

二、作业人员掉入烧结矿漏斗工亡事故。.................................................................................15

三、某烧结厂工人未停机作业导致事故.....................................................................................16

四、冒险进入料仓底部清料，仓壁粘料塌落埋压人.................................................................17

五、王昌友死亡事故....................................................................................................................19

六、皮带岗位工坠亡事故.............................................................................................................20

七、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故.......................................................21

八、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故.............................................................................22

九、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故...................................................24

十、忽视劳保用品穿戴.................................................................................................................25 除尘工序：....................................................................................................................................27

配料工序：

一、皮带机检修作业中物体打击事故事故经过：

2011年1月15日，烧结作业区乙班上白班。接班后，铁料接受岗位工毛司延发现PL-1皮带机裂口处加剧，马上通知主控室停止上料，待皮带上料排空后，1Z-1，PL-1皮带机停机，主控室联系设备检修人员处理，并通知设备保障处炼铁作业区烧结点检长祝树海，后公司总调度室出方案，在裂口处钉上一块皮带，先维持上料，将铁料矿槽上满，然后再硫化皮带，以保证烧结机不停产。按此方案处理至11时40分，PL-1经手动试车一圈后，打到自动位置，开始上铁料。12时40分配料工长赵树海发现皮带机裂口处加剧，立即现场紧急停机，并通知烧结主控室，祝树海协宏钢检修人员赶到现场，商量后决定对皮带机进行硫化处理，并办理操作牌停机停电后开始紧急处理。由于皮带上存留物料负重过大，皮带拉不到一起，要求岗位人员将皮带上物料清理下来，倒班作业长钱学攀安排岗位工赵阳和崔亮开始清理皮带上物料，赵阳一只脚站在铁料移动漏矿车轨道上，另一只脚站在轨道座上开始从皮带上扒料。钱学攀和崔亮站在下面扒料。13时50分，检修人员站在皮带机裂口处处理裂口时皮带突然断裂，断裂的皮带向头、尾轮两方向迅速运动。向尾轮方向运动的皮带将赵阳刮倒摔在地面上同时将崔亮碰倒在地。事故发生后，倒班作业长钱学攀立即通知调度室联系车，将二人送至医院治疗。

事故原因：

1、相关方在硫化皮带作业时组织不合理。

2、多方作业时没有明确安全责任人，现场作业组织不力，缺乏统一的协调指挥。

3、岗位工安全意识不强，在皮带机存在安全隐患时冒险作业。控制措施及相关制度要求：

1、加强检修作业的规范管理和监督，应采取可靠的检修安全方案并措施得当。

2、加强作业时的互保和监督工作，尤其是针对检修现场中任何可能造成伤害的危险源进行辨识，做到提早预防。

3、《烧结作业区皮带机岗位安全技术规程》

（1）启车前，必须认真检查设备及周围是否有人或障碍物等，确认无误后方可启车。

（2）皮带机在运行时，严禁各类人员乘坐、横跨、钻过、和踩靠皮带。严禁用皮带机运送其它物品。

（3）皮带机被物料压住时，不准用手推脚踩，应停机卸料三分之二后再启动。

（4）皮带机出现故障时，首先查清原因，如需自己处理，要采取相应的安全措施，在有人监护的情况下方可处理，如需维修人员处理，岗位工负责监护和试车。

（5）设备检修时，应先切断电源，并做好操作牌的交接工作。

（6）在清扫卫生过程中，要小心谨慎，防止皮带头尾轮及转动

部位将衣物或工具绞入皮带。

（7）转动部位的安全设施必须完好无损，防止工作时刮伤或绞伤。

（8）在处理缓冲料斗粘料时，应双手将铲子或钎子握牢，两脚要站稳，时刻注意身边运转的皮带，身体不要过分先前倾斜，铲料时不要用力过猛，防止发生意外事故。

二、皮带岗位人员运转过程中清理皮带卫生事故事故经过： 8 8年7月 2 8日15时10分，烧结厂工人张文喜在723皮带下清理散料时被卷入下皮带与正面轮之间，造成颅骨骨折、脑裂伤、肺挫伤，送医院抢救无效死亡。事故原因：

（l）岗位工违反安全规程和岗位安全要点，在没有停车的情况下去清扫卫生，是造成人身事故的主要原因和直接原因。（2）皮带运行没有装设防护栏杆，是造成事故的客观原因。（3）对违章违规行为抓得不紧，措施不得力，对多次有人不停车清扫的行为查处不力；对新上岗工人的安全规程和岗位安全要点教育没有认真落实、监督，上岗20天就发生违章违规行为，是发生事故的主要原因。

（4）运行着的皮带周围，没有装设紧急停车开关，使张有真抢救时不能随手就近关车，赢得抢救时间减轻事故损失，这次死亡事故的又一原因。

防范措施：

（1）在皮带运行区装设防护栏杆，防止人、物卷入。（2）在皮带的两头和中间部位装设紧急开关，以便在事故发生时立即停车，避免或减少事故损害程度。

（3）在皮带区打扫，严格禁止在开车期间单人打扫。

三、皮带岗位工坠亡事故事故经过：

2005年8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地上，王某急忙往下跑。这时是15点50分，在此处经过的检修中心调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医院抢救。途中市120急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。由于伤势过重，经抢救无效，死亡。

事故原因：

1.这起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。2.安全措施不到位。

3.对员工的安全教育和培训不够。4.员工的安全意识不强。

5.安全联保、互保制度落实较差。防范措施：

1、高空建筑容易坠落的部位要设防护栏，并设警示牌。

2、加强现场工作人员自我安全防范意识，现场作业前做好危险源辨识，提前采取安全防范措施。

四、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故事故经过：

2009年7月15日10时20分，烧结厂回转窑1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通知王某找沈某处理1#皮带跑偏，10时45分，沈某用电话通知杨某说处理完毕，可以起车了。10时50分起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视画面上看到沈某好像碰到手了，马上顺停，看到情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某手臂断了杨某马上通知王某、于某等人去现场处理。11点10分，沈某被送到医院抢救。

事故原因：

1、沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理，在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏，左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成事故的主要原因。沈某在第一次处理时，通知了主控室进行停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心存侥幸，明知有绞

入的危险，冒险蛮干。

2、烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全员，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工的贯彻落实情况监督管理不到位，习惯性违章操作没有得到有效纠正，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，责任制落实不严格，措施不到位，是造成此次事故的间接原因防范措施：

1、坚决杜绝冒险作业，不能用手直接接触运转设备。

2、必须两人以上作业，做好监护。

3、皮带安装拉升开关，一旦不慎绞入皮带，可以立即采取紧急停车。

4、皮带两侧安装护栏，防止人滑到跌入皮带转动部位。

五、烧结厂10T电动葫芦吊减速机解体险肇事故事故经过：

2007年1月22日9点10分烧结作业区生石灰上料岗位在操作17#电动葫芦吊（吊物4T左右）时，高度接近操作平台（距离地面高度在9米左右），突然减速机壳体解体，导致生石灰罐失控下落。此时汽车司机正在清理车厢内的石灰，被散落的减速机零件砸伤右小腿，造成软组织损伤。事故原因：

1、此次险肇事故的主要原因是减速机本身存在的质量问题造成的。

2、协力方司机违反了12条安全生产禁令中的第6条严禁在起重吊物下停留、行走或作业

3、保护措施不够完善防范措施：

1、加强点检，完善电动葫芦吊的限位装置，发现问题及时处理。

2、加强协力单位人员的安全教育，严格执行天车起重作业时的安全规定。

3、杜绝违章操作，严格按照操作程序操作。

六、皮带通廊火灾事故事故经过：

2001年12月21日11时30分左右，三烧车间燃15皮带发生火灾事故，皮带被烧毁，直接经济损失4万余元。事故原因：

（1）岗位工人用煤气火管烘烤漏子，漏子内高分子聚乙烯衬板烤燃起火，是造成这起火灾事故的直接原因。

（2）改造后，设计、施工部门采用新型材料，没有进行说明和交底，岗位工人继续沿用以往冬季处理铁漏子挂料的方法—用煤气火管烘烤漏子。

（3）岗位工人在撤掉火管后，检查确认不够，在闻到特殊气味后，误以为是漏子上的油漆被烤糊的味道，从而导致火势蔓延。防范措施：

1、用明火处理槽体、漏子等部位冻料前，必须了解内部材质和物料性质（是否易燃）。严禁使用明火处理燃料槽或橡胶衬板、尼龙衬板等部位，建议使用蒸汽进行处理。

2、动火结束后必须检查确认无误后离开，并多次跟踪确认。

七、触电事故事故经过：

1996年11月1日，第一炼钢厂丙班上零点班，接班后，1时50分，李野合2#炉电闸，进行冶炼。配电工李贵成发现电极有一相不导电，告诉炉前工进行处理，值班主任张宝友又组织组织人员处理炉料后，仍不导电，就找来电工李野进行处理。2时10分左右，李野走进配电室后，分析认为1#高压母线排真空瓶触头接触不好，决定倒闸操作，采用2#备用排作业，便通知配电工李贵成去高压室断电。李贵成走进高压室，值班工李翠平、张玉环二人问：“你来干什么？”李贵成说：“李野让我来给2#炉断电。”说完就走到2#高压柜前，将转换开关手柄扭动一下，红色指示灯熄灭，误以为电已断开，就回到配电室，李野问：“转换开关断开了吗？”李贵成回答：“断开了。”李野未认真验电，就将1#母线排进、出隔离开关断开，然后，又将2#备用母线排进、出隔离开关合上，恐怕输入隔离开关合不严，就上到2米高的母线排架子上，用左手拍打B相隔离开关，当即触电，高压电流从李野左手击入，将右手和双脚放电击穿，随即摔落地面，在场人员立即对他进行人工呼吸，并用救护车送往医院，抢救无效

死亡。事故原因：

经事故调查组成员共同进行现场勘察，讨论分析一致认为：此次事故是由于电工李野违章操作，违章指挥而造成的一起责任事故。直接原因：

电工李野安全意识淡薄，自我防护能力较差，违章指挥，让一个既没有资格又不懂高压电器操作技术的配电工李贵成去断电作业，结果高压转换开关未断开，致使高压线路有电，是发生这起事故的主要和直接原因之一。

李野在此次作业中，严重违反了《第一炼钢厂电工技术操作规程》第三十条“停电检修或处理事故时，检修人员要进行认真检查，确认作业范围后，方可操作，拉开有关开关和隔离开关，进行验电，设接地线，挂好禁止合闸标志牌和设安全遮栏”和第三十五条“不论高压电器带电与否，电工无监护人在场，不准单独进行操作”以及第三十六条“高压电气设备检修作业时，应手戴绝缘手套，持好验电器，认真检查停电导体是否有电”之规定，没有认真验电，致使带电作业，并未戴绝缘手套，用手去拍打隔离开关，野蛮操作，没有执行电器检修措施和工作票、操作票制度，也是造成此次事故的主要和直接原因之一。间接原因：

配电工李贵成没有高压电器知识，不具备操作技能，超越工

作职责范围串岗作业，导致了误停电的重大事故隐患存在。高压室值班工素质较低，责任心不强，对非专业电工李贵成进行高压断电制止不力。

第一炼钢厂和设备工段对职工安全教育不够、管理不严，在贯彻落实规章制度方面有漏洞，有死角，致使职工安全素质低，安全意识淡薄，遵章守纪自觉性不高，是此次事故发生的间接原因。八、四辊机械伤害事故：事故经过：

2004年2月18日18时30分，丁班工段四辊班长曲安富，男，44岁，82年入厂。接班后检查发现4#四辊传动带掉，于是给传动带打腊，打蜡后将传动带安装上并启动四辊，这时发现传动带跑偏，曲安富隔着安全护栏，将右手伸进继续打腊，被压轮带入，造成右小臂骨折，送海城整骨医院鞍山分院治疗达15天以上。事故原因：

1、伤者曲安富违章习惯作业，进行二次打腊未停机；

2、互保对子王德顺互保监护不落实。

九、非焊工无防护,焊把漏电一人亡事故简要经过:

修配工地二级车工丁××(男,21岁,二级车工),打完球洗澡后,脚穿布底鞋,光着上身来到张力配制平台(非本人作业时间),拿

起一个电焊面罩,站在焊工陈××背后看他施焊.过了一会儿说:“你焊的不好，给哥们，看我焊的！”陈××从背后把焊把递给他，丁执着过焊把就倒在了平台上，脸朝上，右手拿着的焊把贴在左胸。急送卫生抢救，发现左胸有电灼烧伤痕迹，系电流击穿心脏，抢救无效死亡。事故原因：

（1）非焊工进行焊接，且未穿戴个人防护用品（未戴焊工手套，未穿绝缘鞋），是造成触电事故的主要原因。（2）电焊把钳根部接头漏电是事故发生的直接原因。（3）焊工把自己工具给非焊工操作，违犯劳动纪律，是发生事故的原因之一。预防措施：

（1）工器具在使用前必须进行检查，有缺陷不得使用。（2）非电焊工不得施焊工。

（3）焊接作业必须正确使用个人防护用品。

十、非电工私自接线、电源箱带电人亡事故简要经过：

小预制厂的班长对民工党××说:“等一会接电源时去找电工。”但党××没找电工，而是自己私自给移动式铁壳电源箱接线。当其一手扶电源箱壳体，一手插头时，因箱体带电，触电跌倒，面部朝上，脚穿布鞋，躺在刚下过雨的地上。电源箱倒压在其胸部。党××（男，21岁，力工，本工种工龄四个月）因触

电时间过长，抢救无效死亡。事故原因：

（1）党××不听班长指挥，违章作业，非电工私自接线，把从铁壳电源箱上引出的黑色（电工为零线做有标记）零错误地接到C相火线上，造成铁质移动式电源箱外壳带电，是事故发生的直接原因。

（2）对民工安全教育不够，要求不严，是事故发生的原因之一。预防措施：

（1）严格施工用电管理，非电工不得从事电气作业。（2）加强安全思想教育和劳动纪律教育。烧结工序：

一、进入设备本体不加防范焊接小车撞击颈部死亡

事故经过：

2006 年 3 月 13 日，宝钢新日铁汽车板-澳门新莆京app官网(中国)·No. 1 in the world（以下简称：宝日汽车板）轧钢分厂酸轧机组乙班作业区操作工佘××（男，21 岁，工号：81417）于 22 日 30 分在酸轧入口焊机操作作业时，因焊缝质量不好，需要重焊，故佘××按照操作步骤按下重焊按钮。焊机处于自动焊接过程中，佘××进入设备本体，被从传动侧向操作侧运行的焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂，急送上海交通大学医-澳门新莆京app官网附属第三人民医院（原宝钢医院），于 14 日 00 时 44 分抢救无效死亡。

事故原因：

事故直接原因：焊机焊接小车在自动运行状态下，佘××未采取

任何安全防范措施，进入设备本体被焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂。是事故的主要原因。事故间接原因：事故间接原因：焊机区域原设备的设计中对作业环境的安全防护措施的设置存在缺陷。事故责任分析和对责任者的处理建议：事故责任分析和对责任者的处理建议：

1、佘××按下重焊按钮后，在焊接处于自动焊接过程中，违反岗位规程 CYDA00AG0103B 中 2.2（进入焊机内部作业时必须插好安全销）之规定，导致死亡事故发生，对本次事故的发生负主要责任。因当事人已死亡，建议不予追究。

2、现场管理者轧钢分厂厂长祁××、酸轧乙班作业长陈××、班长顾××未及时发现现场存在的隐患并整改。对该起事故的发生负有直接管理责任。建议按公司相关规定进行处理。

3、企业的负责人对企业的安全生产负有领导责任，建议按公司相关规定进行处理。

防范措施：

1、组织全体员工学习事故通报，并到现场进行安全教育，严格按标准化作业，杜绝违章的发生，提高员工的安全意识。

2、组织所有作业区、班组重新组织一次危险源辨识。根据具体操作动作，梳理、细化、补充完善操作规程，确保规程的合理、简洁、可行、便于操作，确保安全生产。

3、组织对机组所有的安全设施，做一次机面、细致的普查，确保安全设施的有效性。

4、加强现场安全管理力度，强化各级领导者和管理者的现场管

理责任的落实。

二、作业人员掉入烧结矿漏斗工亡事故。

事故经过：

08年8月23日20时16分，由于炼铁厂系统皮带突然停电，造成烧结厂成品皮带压料，受其影响其它皮带也相继停机。乙班工长刘某在得知情况后马上通知成品班长周某带领员工进行清理。20时45分时，烧结主控室朱某接到工长刘某可以启车的命令后，开始启车操作，成品系统陆续启动。这时站在成品皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、李某在没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下料斗内。眼看着郝某、刘某往下沉，李某伸手去拉离他最近的刘某。站在旁边的班长周某急忙跑到皮带控制箱操作断电，进行停机救人。工长刘某等人随后将伤者救出并送往医院，但由于伤势过重，郝某、刘某经抢救无效，死亡事故分析：

1、安全操作规程没有得到执行。首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清理。其次是主控工在接到工长启车命令后没有按照规程要求与成品皮带工进行确认，就启动皮带。

2、安全设施不完善。皮带下料口虽然有护栏但没有安装料口篦子；皮带控制开关布置不合理，成品皮带控制开关在机头与炼铁

矿1皮带交汇处，地方狭小不方便操作；启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电铃长时间在高尘环境下，大部分已损坏无法使用，造成员工在启车后听不到电铃警报。防范措施：

现场作业时必须办理操作牌，在操作牌没有返回前，坚决不能操作现场设备。启车前，现场操作人员必须做好确认，在确认设备旁边无人作业后才可以启动设备。

设备安全防护设施必须齐全可靠，这样即使现场操作人员误操作，或者有人违章作业，也可以将危险系数降到最低。特别是现场预警铃必须保证好使，在启车前启动预警铃并用广播喊话，可以有效的提醒现场作业人员及时撤离。

三、某烧结厂工人未停机作业导致事故

一、事故经过

2007年4月2日3：10分左右，烧结厂竖炉甲作业区鼓风、除尘岗位工万某到三层平台除尘岗位口放灰，3：40分时，放完尘后，为了查看除尘灰是否放净，万某便到电除尘二号电场星型缷灰阀处，打开检修观察口，在打开观察口后，左手搭在观察口边缘，不慎将左手连带手套一起被缷灰阀绞刀绞住，将左手手掌严重绞伤，后万自行回到二楼操作室，同岗操作工刘某发现后立即通知作业长李某、班长潘某等人，作业长李某随后组织将伤者送往明城医院进行简单处置后，立即转往吉林市附属医院进行手指再接，但由于伤者伤情太重，手指已无再接可能，后经家属同

意，医院将伤者左手五指截去，属重伤。

二、事故原因

万某私自打开电除尘二号电场星型缷灰阀检修观察口，未进行停机确认的情况便对此设备进行检查，是此起事故的主要原因。

三、事故教训

通过此事故案例，在日常工作中要严格执行岗位安全操作规程，机械设备出现故障需检查时，要停机处理。

四、冒险进入料仓底部清料，仓壁粘料塌落埋压人事故经过：

2006年10月14日下午，鞍钢烧结厂第三烧结车360m2烧结机因环冷机突发故障抢修，丁班工长晃XX根据车间主任助理程XX安排，交代看火组副组长杨XX、原料组组长王XX临时组织人员清理机头料仓，并要求二人负责本组人员的安全监护。15点50分，杨XX、王XX、孙XX等人开始从料仓上面用风管清料。16点40分，程XX从环冷机出来到各岗位了解情况，上到机头料仓时，看到孙XX、杨XX等人正在风管捅料，一些人未戴口罩，便要求未戴口罩人员去拿口罩，并询问料仓情况。因粘料太硬，风管己经扎扁了还清不下去，程问孙XX、杨XX等人遇到类似情况有没有更好的处理办法，孙、杨回答：“可以钻到里面清理更好一点”。于是程安排孙XX去拿安全带，自己和杨 XX一块找到梯子，程XX到厕所方便，杨XX把梯子扛到料仓底下，自己首先从活页门处钻了进去，孙XX也跟着钻了进去，随后从楼上下

来的王XX将梯子及工具递进料仓，杨XX站在梯子上清东侧粘料，孙 XX清西侧底下粘料。17时20分，仓壁粘料塌落，将孙XX(男，36岁)埋压，现场人员将其救出，经安钢职工总医院全力抢救，于19时30分抢救无效死亡。事故原因：

1、看火组副组长杨XX、看火工孙XX违反清仓规定，从料仓底部进入仓内违章冒险作业，是造成本次事故的直接原因。

2、三烧车间主任助理程XX，违章指挥，纵容职工违章冒险作来，是造成本次事故的主要原因。

3、烧结厂职工安全

某厂工程地质勘探事故案例分析

育不到位，安全措施制定不详细，职工安全意识差，存在违章冒险作业，是造成本次事故的管理原因。预防措施：

1、针对“10.14”事故下发紧急通知，开展现场事故教育活动，结合本岗位应吸取什么样的教训进行大讨论，并要求每个职工写出讨论体会。以此事故为借鉴进一次深刻的安全教育，进一步提高全员的安全意识和责任感。

2、针对违章指挥、违章作业，加强全员规程制度教育，加强对职工作业行为的监督检查和考核，强化职工规则意识，维护规章制度的严肃性。加强各级管理人员责任意识教育，使其牢固树立安全责任重于泰山的思想意识，杜绝违章指挥、违章蛮干行为。

3、发动职工查找岗位隐患，要求各单位逐人、逐岗位、逐工种，对死角盲区进行排查，查有无“三违”现象，查安全设施是否到位，严格执行“四有四必有”制度。对查出的隐患和“三违”现象要记录在案，并立即整改。

4、认真做好对料仓料斗清理粘料作业危险源(点)的监控，进一步修订和完善、料斗清理的规程和措施，杜绝违章指挥、违章作业，规范职工安全行为。

5、结合“百日安全无事故”活动，进一步针对暴露的管理、教育、措施等方面的问题进行剖析、讨论和整顿，汲取教训。

五、王昌友死亡事故

事故经过：

2011年2月14日，烧结作业区甲班上夜班，接班后，制粒岗位发现S-1皮带起皮，要求停机处理，S-1皮带处理完毕后连锁启车，启车前主控室用现场扩音喊话连锁启车，启车后，制粒岗位工听到有异音，就进行检查，发现2H-1头轮改向滚筒处有东西缠绕，同时发现王昌友（2H-1皮带岗位工）躺在头轮地面，制粒岗位马上停2H-1皮带机，通知主控室，联系救护车。伤者经抢救无效死亡。事故原因：

1、岗位或维修人员违章操作，接触运行中的皮带机转动、传动部位。

2、安全设施不。

3、主控岗位与现场岗位工联系确认不到位。

4、安全设施不完善。

控制措施：

1、任何人在皮带机运转时严禁接触其转动、传动部位。

2、启动皮带机等设备时必须严格按照操作规程进行，严格执行操作牌制度。

3、主控室岗位在联锁启动设备前，必须确保联系到现场岗位对现场环境进行详细确认，确保无误后用指令对讲喊话三遍方可启车。

4、按标准化要求完善安全设施，避免安全事故发生。

5、按岗位安全技术规程进行操作。

六、皮带岗位工坠亡事故事故经过：

2005年8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地上，王某急忙往下跑。这时是15点50分，制作网站费用：因需求而异的成本在此处经过的检修中心调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往

医院抢救。途中市120急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。由于伤势过重，经抢救无效，死亡。事故原因：

1.这起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。2.安全措施不到位。

3.对员工的安全教育和培训不够。4.员工的安全意识不强。

5.安全联保、互保制度落实较差。防范措施：

1、高空建筑容易坠落的部位要设防护栏，并设警示牌。

2、加强现场工作人员自我安全防范意识，现场作业前做好危险源辨识，提前采取安全防范措施。

七、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故事故经过：

2007 年 1 月 12 日，高某上四点班，接班后 2# 竖炉正常生产至 18 点 40 分左右，2#竖炉布料岗位工高某听到 2#竖炉布料车前绳轮有异响，马上意识到布料车前绳轮缺油。高某就立刻赶到现场查看，并给此设备加油。当时，高某站在布料车北侧西头，右手拿着油杯侧身低头往布料车前绳轮加油。在 18 点 50 分左右，高某加油即将完毕时，左手不慎碰到布料车轨道，被由东向西行驶过来的布料车前轮碾伤。事故发

生后，高某自己走到操作室告诉同岗位人员王某说：手被布料车碾伤了。王某就立刻通知当班组长高某、作业长王某。接到通知后烧结厂组织人员、车辆将高某送往市人民医院医治，经医院确诊为左手中指、无名指骨裂。

事故原因：

(1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是造成此次事故的直接原因。

(2)、高某本人安全意识淡薄对周围作业环境没有进行充分的安全确认是造成次此事故的重要原因。

(3)、工作场所光线暗淡是造成此次事故的次要原因。预防措施：

（1）、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工在加油过程中远离运转设备。

（2）、对各作业场所的照明设备增设，使其光线充足。（3）、对职工的安全意识及危害识别的教育，特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安全隐患的确认。

八、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故事故经过：

2006 年 11 月 05 日烧结厂烧结作业一区 60 ㎡烧结机检修接近尾声，按要求组织点火烘炉，18 时 20 分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现场，对煤气设施进行检测，经检测确认没有泄露后，组织点火烘炉，当看火工调整助燃风阀门

时，发现阀门不能调整，几次出现灭火，将助燃风机关闭，通知点检员张某到现场。因施工方（三冶）没有及时对助燃风阀门进行修复，以及岗位员工没有及时停止点火或烘炉，造成没有充分燃烧的煤气积聚，顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内，由于助燃风机室于烧结维修作业区一区电工班和夜班休息室相邻，倒流的煤气从助燃风机室溢出从休息室南侧门进入到室内，大约在 6 日 7 时 30 分左右，煤气大量涌入到休息室内，此时正值交接班时间，导致室内 7 名夜班值班人员和 1 名白班人员不同程度中毒，其中有三人中毒程度较深，其他五人轻微中毒，中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已全部清醒。事故原因：

直接原因在 60 ㎡烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门未及时进行处理的情况下，烧结厂负责烘炉任务的负责人没有果断做出停止烘炉的指令，岗位员工未按操作规程及时的停止烘炉作业，也没有将这一情况通知周边机修厂和其他单位人员，存在严重违章指挥和违章作业行为，这是事故发生的主要原因。间接原因机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我防范意识不强，煤气检测仪在 11 月 6 日清晨处于关闭状态，导致室内一氧化碳大量积聚后，没有及时发现撤离，使事故扩大化和严重化。预防措施：

要求各单位对各级管理人员进行一次安全培训教育，杜绝

一切违章指挥。并立即对所有接触煤气的岗位员工进行安全操作规程培训，同时完善煤气设施的管理，实施定期检查和维护制度；在全公司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息室、附近浴池、工棚等人员聚集区进行一次彻底的清理整顿，进行移地搬迁。

九、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故事故经过：

2008 年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现 4#圆盘上没有料了，就将 4# 小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理 4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现 4#皮带跑偏，就去调节 4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将 4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱某在调完丝杠后发现 4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在 4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将 4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。事故原因:

直接原因：钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致

使手套及右手被皮带绞住，属违章作业，是导致此次事故的主要原因。

间接原因（1）现在所使用的下料皮带为普通皮带，、使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏（2）同班岗位工赵某在钱某调整皮带跑偏时、没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。预防措施：

（1）在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。（2）由点检作业区结合生产作业区的实际情、况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。

（3）各作业区对不同生产岗位上传动设施发、生故障时的处理制定出安全防护措施。

（4）在事故处理时，必须严格执行互保、确认制。（5）岗位人员需严格执行本岗位的安全操作、规程及各项安全规章制度。

十、忽视劳保用品穿戴

事故经过：

2006 年 1 月 16 日 7 时 30 分，马钢集团（控股）有限责任公司南山矿业有限责任公司凹山车间穿爆工段段长吴××、副段长陈×× 组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时强调了安全生产。8 时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李××带领全班学习了《2006 年凹山车间安全工作计划》，随后安排人员工作任务。因 2#牙轮钻刚刚大修过，正准备喷漆，喷漆前需要对牙轮钻进行清洁工作，李××带着祝××、周××、尤××、刘××、陆×× 共六个人用柴油清洁牙轮钻机的外部卫生，到 10 时 50 分左右，要对牙轮机内电器部分进行清洁，需要切断外部电源，外部电源是用电缆挂在 6600 伏的高压线电杆上面，用跌落保险作为接通和切断电源的开关。李××就安排祝××和周××去停电，李××和其他三个人继续在擦试牙轮机，祝××拿着令克棒去停电，周××拿着绝缘手套叫祝××戴上，祝××没拿，周××就把绝缘手套放在地上，然后就回到牙轮机上，约 10 时 55 分李××听到“啊”的一声叫，李××赶紧从机子上下来看到祝××倒在高压接线柱西北侧约 2 米处，头西脚东，左侧卧于地面，令克棒在高压线东侧约 1.5 米处，绝缘手套放在高压接线柱北侧约 1.5 米处。李××叫刘××打电话向车间调度报告有人触电，约 10 分钟后，车间派的车赶到。李××等现场人员将祝 ××抬上车，送到市中心医院南山分院，经抢救无效祝××（男，32 岁，牙轮钻司机，三级安全教育）于 12 时 20 分死亡，经法医鉴定祝 ××系电击死亡。事故原因:

（一）直接原因：祝××停送电操作时不慎触电是这起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1、少数职工的安全意识不强，未按规定穿戴劳动防护用品。

2、对职工的安全监督检查不力，安全教育不够。防范措施：

1、迅速召开安全工作专题会议，要以此事故为典型案例举一反三，加强对职工的安全意识教育，认真吸取事故教训。

2、针对这起事故，在停送电作业过程中，要严格按照规程的程序进行操作，在操作过程中要加强监护和监督，确保停送电作业过程的安全。

3、立即组织全矿职工开展“学规程、查隐患、反违章”活动，深入开展“三反”活动，坚决杜绝习惯性违章作业。

4、立即开展安全检查，对查出的隐患要立即整改，对违章行为及没按规定穿戴劳动防护用品人员，要严厉处罚。

5、制定安全用具管理办法，元月份要对电气安全用具进行一次全面的检查校验，确保安全用具的安全可靠。除尘工序：

一、事故经过：5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室。

事故原因：1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。

2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。防范措施：

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

二、事故经过：

某电厂一位运行人员巡检中发现某电厂一位运行人员巡检中发现有一阴极振打故障，将其拉电后通知检修人员进行处理。检修人员开票经许可后，与运行人员共赴现场进行

故障处理。当检修人员在控制室进行检查时，运行人员擅自将阴极振打瓷轴的盖子打开，并用500 V的电笔去检测瓷轴是否带电，在其电笔刚碰到瓷轴时，只见一道闪光将其击倒，待检修人员听见喊声赶到现场时，发现他已死亡。

事故原因：

从以上的事例中，不难看出，在电除尘器设备停运、检修、消缺或进行故障处有一阴极振打故障，将其拉电后通知检修人员进行处理。检修人员开票经许可后，与运行人员共赴现场进行故障处理。当检修人员在控制室进行检查时，运行人员擅自将阴极振打瓷轴的盖子打开，并用500 V的电笔去检测瓷轴是否带电，在其电笔刚碰到瓷轴时，只见一道闪光将其击倒，待检修人员听见喊声赶到现场时，发现他已死亡。从以上的事例中，不难看出，在电除尘器设备停运、检修、消缺或进行故障处理过程中，存在着安全隐患，容易发生意外事故。因此，有必要对电除尘器的安全运行制定相应的防范措施，以防止人身伤亡或设备事故的发生。防范措施：

1、在整流变高压导线输出部分加设接地装置从此起事故中我们不难看出，现行的接地装置方面存在缺陷。当电场整流变或控制部分发生故障，运行人员布置安全措施时，就算运行人员将高压隔离刀闸切至接地位置，并且在整流变低压侧挂接地线，仍然存在被电流击倒的危险。因为以上的安

全措施只不过将电场阴极板振打装置及整流变低压侧等可靠接地，但整流变高压引线及限流电阻这一部分高压回路并无接地，而且也没有任何安全措施，当检修人员在整流遮栏内进行工作时，很易触及高压导线部分被残余电压或突然来电击倒而发生触电伤害事故。所以，根据检修设备存在的安全措施缺陷，建议在整流变高压输出引线上加焊一个接地点，装设一组接地装置，以防止突然来电或避免因疏忽而遭残余电压击伤，确保工作人员的人身安全。

2、装设整流变安全网我国绝大部分电厂的电除尘器整流变均是露天装设，而且都没有装设安全网，就易使人误碰整流变带电部分或误入带电间隔，诱发意外事故的发生，所以建议在每台整流变周围加设安全网，并配有专用的铜锁和防雨罩，钥匙由运行人员保管，只有在整流变进行检修时才由运行人员打开，否则禁止任何人进入整流变进行工作。

3、加强对电除尘器检修的安全管理力度电除尘器是一个高压电气设备，对其进行检修时一定要按《安规》中工作票制度的有关规定执行，坚决杜绝无票作业的习惯性违章行为。

(1)建议电除尘器电气部分的检修使用电气第一或第二种工作票；机械部分的检修用热力机械工作票。每份工作票一式二份，其中一份由运行人员保管，按值移交，另一份

由工作负责人随身携带。严禁做任何超出工作票工作范围的事情，制作网站费用：因需求而异的成本不准随意打开运行中的电除尘设备进行验电。

(2)任何在电除尘器内的检修工作，都必须由当值值长批准，通过运行班长下达命令，并执行设备停、送电联系单。只有完成全部安措且工作负责人会同工作许可人检查安措完成情况后，工作人员才准对电除尘设备或进入电除尘器内进行工作。带入电除尘器内工作的工具必须登记在册。检修的电除尘设备

及接地线、位置均应做好记录，按值移交。

(3)进入电除尘器内工作时，照明必须使用 12 V的行灯，所有人孔门必须打开，保持通风顺畅；并应设专人监护，防止在电除尘器内的工作人员发生意外。如须登高作业，必须使用安全带，安全带必须拴在牢固的地方。

(4)在电除尘器内进行电焊、气割作业，电源线不准使用花线，要用绝缘良好的电缆线；氧气瓶与乙炔瓶的使用必须符合《安规》的有关规定。电焊用完的焊头要放在专门的工具箱中。

(5)当检修工作结束时，工作许可人必须会同工作负责人对电除尘器进行全面的检查，确认全部工作人员已撤离，所有临时安全措施已拆除，电除尘器内已清扫干净，而且清点所有工器具无失漏后，才能关闭人孔门，办理工作票的终结手续。

4、加装电除尘电场验电装置电除尘器各电场内高压部分，一般调整在40～60 kV运行，在进入停运的电除尘器内或对整流变进行检修工作前，必须遵守《安规》规定，先进行验、放电，在确认设备无电压后，才能进行检修工作。但是，一般电除尘器均未安装可供运行人员进行验电的装置。笔者认为，为了保证运行、检修人员的人身安全，可在各电场整流变交流低压380 V电源侧加装验电装置，并配设电压表、电源指示灯，使运行、检修人员进入电除尘器进行工作前，能很方便地进行验电，且以电压表、电源指示灯作辅助监视，这样既可保证设备的安全运行，又可防止发生人身伤亡事故。

5、加强对电除尘器隔栅板及防护围栏的维护电除尘器的隔栅板及防护围栏易腐蚀变烂，从而使其安全性能大大降低，严重影响工作人员的生命安全，所以应加强对隔栅板及防护围栏的维护，发现有腐蚀变烂的应立即给予更换，以防止发生意外事故。

三、事故经过：

××年×月×日，××电厂检修部电气分场签发了新电2001—06—013号工作票，由配电班检修工王×担任工作负责人，工作票成员为杨××（配电班副班长），张××（保护班副班长）；工作内容为“#12炉A2电场空载升压试验、检查”；工作地点为“#12炉A2电场电气单元”。14时21分，运行分场电气专业运行班厂用值班员贾××，同工作负责人王×检查安全施A1、A3电场高压隔离开关柜挂“止步高压危险”，A2电场高压隔离开关柜挂“在此工作”标志牌后双方签字许可了工作票；杨××指示工作负责人王×带领民工韩××去工作，杨本人没去张××在380V配电室等待进行空载升压试验。工作负责人王×带领民工韩××对#12炉电除尘器A2电场高压隔离开关柜检查完毕，没有发现缺陷；即决定对A2电场高压引线小室穿墙套管检查，并用棉质抹布对东侧穿墙绝缘套管清擦完后，大约15时30分，王在前面带领民工向人孔门处走去，至人孔门处时（距离东侧电瓷瓶约1.4m—1.6m），王对韩说：“在此等候，不要动”。王继续向西准备对人孔门西侧的A2电场绝缘瓷柱用手电检查有无放电现象。当王正在调试灯具焦距时，王听到背后民工韩惊叫了一声，转身发现民工韩头东脚西、面部韩南上方、左侧卧倒地，王即拖韩的裤脚向西拖至人孔口下方处，对韩进行心肺复苏抢救，又用对讲机呼叫地面380V配电室工作人员，要求立即通知厂医务所大夫赶赴事故现场进行抢救。其他人员闻讯后，迅速赶往#12炉电除尘器顶部与王将韩拉出高压引线小室，15时50分左右，经医务所大夫确认韩已死亡。事故原因：

1、工作负责人王×对#12炉A2电场空载升压试验检查工作中，扩大工作范围，在A3电场没有停电隔离的情况下，违章带领民工韩××进入了A2、A3共用高压引线小室，对A2电场侧穿墙绝缘套管清擦检查。当工作完返回人孔处王让韩在此等候，王到西侧进行检查，韩在高压引线小室人孔下方站立等候时，由于地板的温度高达91—92℃加之空间高度不能使人直立，造成韩头东脚西摔倒的瞬间超出人体与带电体的安全距离，被高压电击伤死亡。工作负责人违反了公司《关于民工和外包工程安全管理工作的规定》及《电除尘设备运行规程》中有关安全注意事项，是严重的违章作业，是事故发生的直接原因。（2）该项工作成员配电班副班长杨××，工作时未到现场（班长请假未上班，代理班长工作），当接到工作票签发人安排为该项工作成员时，也不向签发人提出申请变更工作成员的要求，使工作失去监护。工作票签发人，分场技术员甄××对班组工作人员情况不掌握，在工作票成员中安排了当日代理班长工作的扬××当该项工作的成员，在签发工作票时对该项工作的安全措施也没填写完全，违反了《电业安全工作规程》中关于工作票签发人安全责任的有关规定。工作许可人运行二分场电气专业厂用值班员贾××，对工作票审查不细，使工作票中的“工作地点保留带电部分和补充安全措施”栏内空白，实际也未做A2、A3共用高压引线小室人孔处挂安全警示牌的措施，也未

向工作负责人交待设备的带电部分情况，违反了《电业安全工作规程》中有关工作许可人安全责任及工作许可制度的有关规定。违章指挥及工作票制度执行不严，是事故发生的主要原因。

（3）电气分场及班组对工作人员工作中安全措施的落实执行情况，督促、检查不够，对工作没有进行危险点的分析，对民工没有进行专项安全知识教育，造成安全管理措施的落实执行不到位。公司放松了安全管理，对安全管理措施制度的执行、监督、教育、考核不严、不细，抓安全措施落实的力度不够，是事故发生的间接原因。防范措施：

1、对厂部工作票的执行情况，进行全面的检查，整治并组织进行工作票填写签发的技术培训。

2、针对工作中的实际，制订工作票制度的补充规定，堵塞在执行工作票过程的漏洞。

3、制定整改措施，按电力生产工作规定理顺规范安全管理，全面贯彻落实安全生产责任制，扎实有效地把安全基础夯实。

4、把安全的防线扎在班组，重点抓好班组的安全管理工作，加强班组的安全培训教育工作。

5、加强安全培训，严格执行各项规章制度，加大反“三违”与习惯性违章的力度，考核从严，工作要细，使安全工作做到严、细、实、快。

场（厂）内机动车事故

案例及分析

(初稿)

特种设备事故案例及分析之场（厂）内机动车

一、叉车事故举例..........................................................................4 叉车事故举例一..............................................................................4 事故举例二......................................................................................5 事故举例三......................................................................................6 事故举例四......................................................................................7 事故举例五......................................................................................9

二、叉车事故相关案例................................................................11 案例一叉车撞人事故之一............................................................11 案例一叉车撞人事故之二............................................................11 案例三造纸公司叉车左转弯碾人事故.........................................13 案例三叉车侧翻事故之一............................................................16 案例四叉车侧翻事故之二............................................................17 案例

七、奉贤仓库3.21叉车侧翻事故........................................22 案例

八、奉贤5.11叉车事故。...................................................24 案例

九、5号库备货员工摔伤事故.............................................24 案例十二广州公司“8.16”叉车撞人致死事故..........................26 案例十三叉车转弯引发的事故....................................................27 案例十四叉车倒车时引发的事故................................................30 案例十五货车误启动造成叉车倾翻事故.....................................31 案例十六叉车违规作业挤压操作人员事故.................................33 案例十七小青矿“1995.1.24”场内机动车事故.........................35

特种设备事故案例及分析之场（厂）内机动车

案例

十八、载物高度遮挡视线引发的事故.................................37 案例十九叉车侧翻事故之三........................................................39 案例二十观光车转弯处车厢侧翻事故.........................................41

特种设备事故案例及分析之场（厂）内机动车

一、叉车事故举例

叉车事故举例一

驾驶前移式叉车在倒退行驶时，脚被夹在叉车和货架中间造成受伤。

图1.1 叉车事故示意图

事故状况

受害人装载着货物倒退行驶时，只顾注意装载货物，结果撞到后方的货架上。

由于一只脚伸到了脚踏板外边，因此脚被夹在货架和前移式叉车中间。事故原因

以不良驾驶姿势（单脚伸到脚踏板外边）驾驶前移式叉车。事故对策

1.驾驶前移式叉车时，应把双脚放在脚踏板上，保持正确的驾驶姿势。

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2.驾驶员务必充分注意行驶方向。事故举例二

人站在叉车上以平衡重量，摔落。

图2.1 叉车事故示意图

事故状况

叉车叉起堆有货物的托盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起，3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的胸膛上，造成死亡。事故原因

1.叉车装载超过容许载重。

2.叉车作业人员站在座椅以外的部位。

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事故对策

1.叉车上不能乘坐除驾驶员以外的人。2.装载切勿超过容许载重。

3.不仅要对驾驶员，对相关工作人员也要进行安全教育事故举例三

被夹在倒退行驶的叉车和板之间。

图3.1 叉车事故示意图

事故状况

驾驶员在倒退行驶时，发现了接近车辆的受害人。留意了2、3次，一边慢行一边倒退行驶后，被害人的身影看不到了。驾驶员以为受害人已通过了，便直接倒退行驶。但是受害人正在蹲着数板子的张数，结果头部被夹在车辆后部和板子之间致死。

特种设备事故案例及分析之场（厂）内机动车

事故原因

1.未安装后视镜及倒车蜂鸣器。2.报警器发生故障。3.驾驶员的安全确认不足。事故对策

1.安装后视镜及倒车蜂鸣器。

2.坚持开始作业前检查，维护不良部位。3.驾驶员须充分确认行驶方向的安全。4.步行者应迅速避让。事故举例四

无驾驶资格驾驶员急转弯时翻倒。死亡。

图4.1 叉车事故示意图

事故状况

平时的驾驶员没来上班，空出来1辆叉车，某无驾驶资格人员根据自己的判断驾驶该车。

特种设备事故案例及分析之场（厂）内机动车

装载着托盘行驶到90M左右的转弯处，在急转弯时叉车翻倒。当时，头部猛撞到顶部护板的

角钢上，又被甩到混凝土路面上，倒下后被压在叉车下面，造成死亡。事故原因

1.无驾驶资格驾驶员驾驶

2.未带安全帽，速度过快，拐弯时急转弯。3.钥匙没拨下，管理上的问题事故对策

1.叉车的小转弯机动性比轿车好，因此转弯时应降低速度。2.叉车必须只限于持有驾驶的人驾驶。3.妥善管理叉车，务必注意不要忘记拨下钥匙。

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事故举例五

步行者在工作场地内被撞，死亡。

图5.1 叉车事故示意图

事故状况

某厂工程地质勘探事故案例分析

>在正式作业开始之前，被安排进行临时作业的驾驶员用货叉叉起14个托盘（高1.95M）,由于这个时间平时没有人，就直接前进了，不幸撞到偶尔步行的受害人，受害人因出血过多而死亡。事故原因

1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的情况下仍向前行驶 2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业，此属管理上的问题。事故对策

1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退行驶。

2.不得不在视野被遮挡的情况下行驶时，应安排引导员等，建立

特种设备事故案例及分析之场（厂）内机动车

万全的监视体制。

3.即使是临时作业，也应制定作业计划，并将作业内容详细通知相关人员。

特种设备事故案例及分析之场（厂）内机动车

二、叉车事故相关案例

案例一叉车撞人事故之一

2003年2月9日17:55左右，叉车驾驶员朱某驾驶苏A2689号叉车铲了2架LT235轮胎从成品A仓库倒车驶向成品B仓库，正在此时，两名工人合打一把雨伞从B仓库旁的出库大棚向公司大门方向行走，在距离B仓库入口约10米的地方，朱某驾驶的叉车将其中一人撞倒，右后轮将其左小腿压伤，腓骨骨折。

图事故图片

案例一叉车撞人事故之二

一、事故经过：

2003年10月20日下午3时左右，位于县经济开发区的加胜运动器材(浙江)-澳门新莆京app官网(中国)·No. 1 in the world厂内机动车驾驶员李××，驾驶浙FA0178厂内机动车辆在厂区E幢厂房南侧道路上，由东向西倒

特种设备事故案例及分析之场（厂）内机动车

车行驶(因道路狭窄，车载板材升起，正向行驶视线被挡)，将中密度板材装运去包装部包装。行驶中在道路上为了避让左边一手推车，因没有看见右边一辆手推车，致使机动车辆车轮压住右边手推车，造成车辆倾斜，所装中密度板倒下，压着道路旁绿化带路过的女工段××(女，湖北省人，25岁，统计员)，经员工采取措施，搬走压着物，将伤者用车送嘉善县第一人民医院，抢救无效死亡。

1、该公司机动车辆驾驶员李×在行驶中，注意力不集中，没有看清道路上的障碍物(右手推车)，车辆轮胎压着手推车，致使车辆倾斜，所载物倒下，压着绿化带内的女工段××，是造成此次事故的直接原因。

2、该公司现场管理差，道路上堆放板材和工件，致使通道不畅，影响交通。公司法定代表人蔡××先生对安全生产工作领导不力，措施不实，没有严格督促、检查、整改本单位的安全生产工作，没有及时消除事故隐患——道路上的障碍物。是造成此次事故主要原因。

3、该公司因工作任务重，加班加点，从早晨8时上班，至晚上12时。出事故前一天，驾驶员李×晚上加班到次日凌晨1时，致使李×工作劳动时间过长，人极度疲劳，当日精力受影响，是造成此次事故的间接原因。

4、该厂使用的浙FA0178厂内机动车辆系特种设备，其检测

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使用期限为2003年7月23日到期。现未经检测，超期使用。该厂驾驶员李×所持操作人员资格证超过复审期限，与造成此次事故直接关联。

案例三造纸公司叉车左转弯碾人事故

2011年4月4日15日15时53分左右，某造纸公司叉车司机袁某驾驶一辆内燃平衡重式叉车运载一捆纸从4号厂房门口左转弯行驶时，操作不当，车速过快，叉车从后面撞倒路经此地的员工林某，叉车前轮从该员工身上碾过，伤员送往医院抢救无效死亡。

事故原因：

1.司机在驾驶叉车转弯后直行时，没有靠右行驶；司机在货物阻挡视线时，没有倒车行驶，均违反了《机动工业车辆安全规范》的规定。

2.公司安全管理制度及叉车相关操作规程不健全，相关管理制度和操作规程未能贯彻执行。

3.岗位安全责任执行不力，存在管理盲区和漏洞。

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图3.1货物高度太高，阻挡视线

图3.2 严禁货物高度阻挡视线

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图3.3 禁止超速行驶

图 3.4 货物高度不能阻挡视线，倒车行驶注意观察

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案例三叉车侧翻事故之一

2012年2月20日上午九时许，某工厂叉车组叉车司机潘某在玻璃瓶仓储卸载玻璃瓶时，由于当时叉车司机与汽车急死缺乏有效的沟通，当叉车司机潘某将叉车货叉升高卸瓶的同时，汽车司机也在没有弄清路面的情况下将汽车启动往前开，造成两托玻璃瓶倒地，叉车侧翻，人员未受伤的事故。

事故原因：

1.货车司机违规操作，启动车辆前行的过程没有做到随时通过后视镜观察路面状况；

2.叉车司机与外来司机缺乏有效的沟通。预防与处理：

1、叉车司机与外来司机在厂区内启动车辆时，必须进行有效的沟通，确保安全后才能启动车辆。

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案例四叉车侧翻事故之二

1994年5月29日，北京轻型汽车-澳门新莆京app官网(中国)·No. 1 in the world购入了一台3吨叉车，6月2日开始正式启用，8月18叉车无载行驶时，向左发生侧翻，司机跳车，被翻倒的叉车护顶架砸伤后背，造成内脏破裂，送到医院后，司机死亡。事故发生后，经现场勘验和对叉车检测后确认与叉车侧翻有关的问题是：

Ａ．该叉车结构上没有安装限速器。

Ｂ．由于发发动机转速很高，导致叉车的设计车速为21.8公里，而实测值却高达28.37Km/h，超过设计值30.7%。

Ｃ．据该部门领导反映：他们单位的叉车司机开车都很野。

综上，分析该叉车发生侧翻的原因如下：突然发现障碍物时司机一般会下意识地调整叉车行驶方向，叉车偏向，此时叉车受到离心力即侧翻力的作用，司机又下意识地踩了停车制动器，而制动产生的惯性力又促使了叉车的侧翻。

防止叉车发生侧翻事故的措施：

1.根据上述分析，叉车无载行驶应控制的要素有：

A.转向操作时，转弯时，要严格控制车速。

B.叉车发生侧翻时，踩制动只会加速叉车的侧翻。

C.侧翻若已发生时，司机千万不能跳车。具统计10宗叉车侧翻事故中，司机死亡和重伤4宗；司机在侧翻的过程中跳车逃生的5宗事故中，死亡3宗，重伤1宗，死伤合计占80%。在跳车逃生的5宗事故中，4宗是向叉车侧翻的同方向跳车，100%死伤，只有一例是

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向叉车侧翻的反方向跳车安全逃生，另外5宗事故的司机因没有跳车而安危无恙。这说明在叉车侧翻的过程中跳车逃生是非常危险的，尤其是向叉车侧翻的同方向跳。2.在其它方面应采用的措施：

A.在误操作或意外情况下，叉车有可能发生侧翻。此时，司机千万不能跳车，也不能踩脚制动器，而应双手紧握方向盘，身体向侧翻的相反方向倒去。

B.最大起升高度不超过1.8m的叉车，禁止安装护顶架。护顶架是防止叉车起升到较高位置时，小件货物越过挡货架掉下来砸在司机身体上而设置的。但侧翻时，一旦司机跳车，或被抛出时，它将对司机造成伤害。

3.操作者应采取的措施：

A.侧翻发生时，千万不能跳车。据有关学者统计，有80%跳车的司机都被护顶驾砸成了重伤或死亡。B.严格按照操作规程进行驾驶。

C.要合理控制叉车行驶速度，做到安全的前提下争效率，开好文明叉车。

D.侧翻发生时，不要惊慌，要慢打方向盘来调整方向，要用收油来减速，千万不能用驻车制动器来强制停车。

案例五叉车搬运诱发的事故

一、事故经过

2002年12月29日凌晨2时20分左右，位于干窑镇的嘉兴

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锦林木业-澳门新莆京app官网(中国)·No. 1 in the world因胶合板车间生产需要三夹板芯片，车间主任鲁××驾驶叉车（该同志无叉车驾驶证，属无证驾驶），与员工张××前往仓库叉芯板，在仓库叉好芯板（叉车底层三叠，上面二叠，每叠高约1.1米），当叉车龙门架升高约离地面高20公分时，叉车往胶合板车间开去，发现芯板底架严重弯曲，芯板拖地而行，芯板包装铁皮断裂，随时有倒塌危险。车间主任鲁××停车通知张××去取铁底架来，用铁底架衬进去。当张××取来铁底架，往叉车下衬，但因芯板底架弯曲严重，无法衬进。张××跑到叉车旁讲：“鲁主任，衬垫不进”。当时鲁××从叉车上走下来，察看芯板底架情况。张××走在前，鲁××跟在后面，不料叉车上上层芯板突然失控，往两边倾斜倒塌（因倒塌的一面有原板堆放着，相隔空间不多），张一看不好，鲁主任又卡在里面出不来，马上用肩膀想顶起已倾斜的芯板，但无效果，立即叫来厂保安兰××帮忙，用同样办法，仍无效果，张马上奔向车间叫人，车间员工马××等人赶到事故现场，用力顶开芯板，只见鲁××从被卡住的地方落下来，抢救出来之后鲁已处于昏死状态，流血不止，急送县人民医院抢救，因伤势过重，抢救无效当场死亡。

二、事故发生的原因

1、无证驾驶。无证驾驶叉车搬运芯板是诱发事故发生的主要原因之一。

2、贪省力，安全意识淡薄。当发现芯板拖地而行时，又明知叉

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车架上的芯板及易往两边倒塌，未采取安全有效措施，冒险作业是事故发生的另一个主要原因。

3、安全生产责任制不落实。厂级中层干部带头违反安全规定，无证驾驶叉车，厂安全管理领导人员对这一情况，熟视无睹，不加制止，任其操作，内部管理混乱。

案例六 2010年9月25日叉车撞人事故

1、事故经过

2010年9月25日18点左右，上海公司杨行嘉里项目当班主任安排叉车司机王安银，驾驶E车（厂内沪A52713）给外协上海浦威汽车运输服务-澳门新莆京app官网(中国)·No. 1 in the world短拔车皖F06546发货。18:12分，叉车司机王安银从挂车右边给该车装好第一板货后，向后一边观察一边倒车，同时也观察了叉车四周，当时注意到货车司机高友发站在叉车的右侧。当他倒好车，左转并向前加速行驶时，突然发现司机高某站到了叉车两根铲齿的正中间，并下蹲避让铲齿，于是紧急停车。但由于距离太近，刹车已经来不及，叉车将货车司机高某挤压在了叉车门架和货车轮胎之间。事故造成高某肋骨有13处骨折，肺部挤压受伤。本起事故经济损失40万元左右。

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图6.1 事故模拟现场

图6.2 事故事发现场

事故原因：

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a、直接原因。叉车司机在操作过程中未能对四周仔细观察以及货运司机高某违规进入叉车作业区域造成叉车司机在紧急状态下情绪紧张操作失误无法及时避让是事故的主要原因。

b、事故间接原因。

①违反操作规程。叉车在行驶过程中铲齿未放低至离地15-20厘米，影响其转弯前行操作时间和观察视线。

②外协车队进入库区作业没有经过相关培训缺乏了解叉车作业区域禁止进入相关知识其车队也未能提供相关培训记录。

③安全培训不到位当事叉车司机入职仅15天虽然经过安全培训和技能考核但从事故过程我们可以看出该叉车司机操作技能不熟练项目组未能全面掌握是事故的次要原因

④外协人员未配备必需的劳防用品如安全帽、反光背心、劳防鞋等。

案例

七、奉贤仓库3.21叉车侧翻事故

1、事故经过。

2010年3月21日下午14:15奉贤5号仓库内，叉车驾驶员张松驾驶自编号为15号、型号为E16C叉车，从511通道空车超速行驶出来，并在行驶过程中操作下降叉车门架，至备货区后急速转弯，由于巨大惯性导致叉车无法控制、侧翻并滑行至509号

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码头、驾驶员在叉车侧翻过程中跳出车外，并企图扶正叉车导致脚部被侧翻叉车门柱压伤。本起事故导致15号E16C叉车门架总成变形，驾驶员张松左跟骨骨折、左足舟状骨骨折，事故经济损失约4万元。

图7.1 事故事发监控录像事故原因：

a、违章操作。在操作过程中未按规定将叉车门架降低至离地面20-50mm后行驶，叉车重心过高，在超速行驶并急转弯的过程中发生重心偏移，是导致叉车发生侧翻事故的主要原因；

b、驾驶员对E16C叉车性能掌握较差。特别是该型叉车，自重达3.3吨，方向轮位于叉车后部中间位臵，高速下稳定性较差，特别不适合于高速行驶和急速转弯，是事故发生的次要原因；

c、缺乏安全监管。现场经常发生叉车超速行驶，也是事故发生的原因之一；

d、安全培训不足，是事故发生的次要原因。从该驾驶员口中我们了解到，该驾驶员只是在进入公司时经过培训，其间至少有1年的时间没有经过安全培训。

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案例

八、奉贤5.11叉车事故。

1：事故经过。

2011年5月11日凌晨6:07，叉车驾驶员朱文杰驾驶R车从通道内倒车行驶至512码头操作区域拿货卡，由于速度较快并且制动操作不当，叉车尾部撞击到了操作区域内供卸货使用的空仓板，仓板受撞击向后移动，将坐在防撞桩上等待收货的的尚晓朋右脚挤压在防撞柱上。造成尚晓明右脚骨折，经济损失在4万元左右。

2、事故原因。

a、速度过快和制动操作不当是事故主要原因；

b、习惯性违章是本起事故的重要原因之一，这可以从事故录像可以看出；

c、事故发生时间临近该班组下班时间，当班任务已基本完毕，员工安全意识松懈；

d、类似事故已发生多起，但未引起重视，说明培训工作还未到位。

E、未穿戴劳防鞋也是受到事故伤害的原因之一。

案例

九、5号库备货员工摔伤事故

1、事故经过

2010-1-11 22:35:00分许，奉贤庄行仓5#库叉车驾驶员卿成武与泰久备货员桂金礼，备货时，因桂金礼没有将安全带栓在叉车

特种设备事故案例及分析之场（厂）内机动车的门架上，在备518-013-02该排位的产品时，不慎从叉车仓板上摔落，导致摔伤。后送至医院检查没有伤及到筋骨，在家休息1-2天。

2、事故原因。

a、外协员工没有认真执行劳动保护用品制度，是事故的主要原因；

b、外协员工安全意识不强； c、现场监管不到位；

d、外协队伍员工流动性较大，对其安全培训未扎实到位；案例

十一、奉贤公司园区交通事故。

1、事故经过

2011年12月21日中午12点10分，5号库管理员易呈骑电瓶车有南向北行驶到2号库至5号库通道进食堂路口时，二包厂员工刘井谋骑摩托车车速很快，由东向西进食堂路口，因5号库码头上停靠卸货车辆挡住视线，未及时发现，双方发现时已来不及避让而相撞。后报110，由庄行派出所出面调解，最终双方私了解决。2，事故原因。

a、超速行驶是事故发生的主要原因；

b、违反物流园区机动车和非机动车禁行规定。

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案例十二广州公司“8.16”叉车撞人致死事故

1、事故经过

2011年8月16日23:45分，广州公司广百仓库仓管员刘敬强驾驶柴油叉车从201库至301库，途经一台卸货车辆，当叉车沿着卸货车辆的左侧行驶越过车头右转时，与奔跑下班的外协装卸工蒋云昌在卸货车辆车头前发生了碰撞，将蒋云昌撞倒。蒋云昌后脑着地，送医院抢救无效死亡。当地安监部门认定广州公司对本次事故负主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），对广州公司处罚人民币12万元。

2)事故原因。

a、生产操作现场安全监管不到位，没有制定夜间交叉作业现场可靠的安全措施；

b、在特种设备叉车的管理上存在严重漏洞，该叉车无牌无证、无灯光喇叭、附件不齐；

C、发生事故的库区生产作业场所没有按公司要求设臵人、车分流标识，库区生产作业现场夜间照明不足；

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D、外协装卸员工违反有关规定、未按要求穿戴劳保用品，并在作业现场奔跑。

图12.1 事发现场示意图

案例十三叉车转弯引发的事故

发生时间:2006.10.22 受伤部位:右手背部事故性质:损工事故 1.事故描述

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2006年10月22日下午17:10左右,仓库作业员李某与莫某一同推装有不锈钢门板装饰板的物料推车,在看到对面叉车司机梁某驾驶叉车时,双方都停下来,叉车稍微停顿后快速转弯前行,转弯过程中叉车尾部碰到物料推车,物料推车上的钢板发生滑动,造成李某右手背部被划伤。

图13.1 现场事发图片

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图13.2 受伤部位

2.事故原因

1.叉车转弯时车速过快,没有及时警示周围人员。2.叉车司机违反安全操作规程,在没有确认周围情况下冒然启动叉车,撞翻周围物料。3.经验教训

1.叉车拐弯、转角时应减速慢行,周围有人时应给予警示提醒

2.人员与叉车应保持2m以上的安全距离。

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案例十四叉车倒车时引发的事故

发生时间:2013.5.18 受伤部位:左足事故性质:损工事故 1.事故描述

2013年5月18日上午10:10左右,机械车间钟某接到车间的一点小物料需要发外喷涂,从车间走到外面交给顺南的搬运工,交接后在站离李某驾驶的叉车左侧约1.5m的位置时,当时李正在装发外喷涂物料上车,由于有板物料上车后需要掉头重装,李将物料叉下来后,空车倒车。此时叉车司机李并未观察叉车后方的情况,倒车过程中叉车左后轮将在车旁的钟伟荣的左脚轧伤。

图14.1 模拟事发现场示意图

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图14.1 模拟事发现场示意图2

2.事故原因

1.钟某交接完物料后站在叉车周围危险区域。2.叉车司机李某倒车过程中未确认叉车后方情况。3.经验教训

1.人员与叉车应保持2m以上的安全距离。

2.叉车倒车过程过程中应通过后视镜密切注意后方的情况。

案例十五货车误启动造成叉车倾翻事故

1.事故经过

一名叉车作业员正在把货物装上平板车。平板车司机坐在驾驶室内,发动机空转状态,当最后的一堆货物装载后,叉车准备离

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开,但货叉未完全离开托盘时平板车司机启动车辆,导致叉车翻倒,工人被压在叉车下。

图15.1 事故模拟示意图1

图15.2 事故模拟示意图2

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2.事故教训

①叉车装卸货物时货车必须关闭引擎,防止货车的误启动。②跟据适当的工作程序,制定信号,并确保每个人都熟悉这些信号。

案例十六

叉车违规作业挤压操作人员事故

1.事故经过

2006年3月20日,深圳某公司维修部员工刘某、陶某,在维修车间大门时利用叉车升高作业。当两人站在叉车叉放的叉板上要求叉车手起升叉车,叉车手起升过程中操作失误,导致叉车向前行进,将两人挤向对面的铁门上,导致两人严重受伤,被送往医院治疗。伤害程度陶某被压断五根肋骨,肺部组织受挫,伤残鉴定十级。刘某被挤断两根肋骨、肝脏三分之一破碎,伤残鉴定八级。

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图16.1 事故模拟现场

2.事故原因

1.叉车作业人员违规操作,违反《叉车安全操作规程》:“严禁货叉、托盘上带人操作“的安全要求。

2.维修部员工刘某、陶某存在严重的侥幸心理,利用叉车带人升高代替专用升降车作业。

3.管理人员对于员工的违章操作的默许和纵容,导致不安全行为演变成习惯性违章操作。

3.事故教训

1.叉车属于货运特种设备,不能够作为登高及升降作业的工具。高处作业应选用专用的辅助工具,如升降车。

2.叉车的货叉、托盘等部位严禁站人,非叉车作业人员必须与运行中的叉车保持安全距离。

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3.任何作业人员都有权拒绝他人的违章操作指令,不伤害生命比不伤害情面更重要。

4.危险蛮干、盲目求快、麻痹侥幸是造成很多血淋淋事故的根本原因,杜绝不安全心理才有可能降低事故发生的可能性。

案例十七小青矿“1995.1.24”场内机动车事故

1995年1月24日，班前会散后，62/00412号黄河车司机张某向队里汇报说：他开的这台车后桥有声响，请求检查。队里同意了他的请求，并将任务安排给检修班。检修班班长吴某安排张某驾车在车队院内慢行两趟，没能找出故障点，就取一台10T千斤顶将车左后桥支起50mm，并叫司机张某将倒挡挂上，张某挂倒挡车，从驾驶室下来，并和吴某分别到车底下听后桥声响。这时，装载机司机王某来找吴某，说装载机也有毛病，叫吴某给看看；吴某到装载机那(装载机停在距黄河车前12m处)看了看就回来了。回来后径直到黄河车下将千斤顶卸压，由于此时车还在挂着倒挡，千斤顶卸压后，车轮着地，车向后倒，在场副队长于某发现将倒挡摘除熄火，车左后轮已从吴某身上碾过，送矿医院抢救无效，当日死亡。

事故原因：

1、死者吴某安全意识不强，车在挂挡状态下将千斤顶卸压，严重违章作业，是这起事故的重要原因。

2、司机张某安全思想淡薄，在车未熄火、未摘挡的情况下

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擅离驾驶室，是这起事故的主要原因。

3、队主要领导安全第一思想不牢，对职工安全教育不够，是这起事故的主要原因之一。

图17.1 维修人员需熟悉构造

图17.2 一定要调试安全装置

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图17.3 定期维保，提高安全性

案例

十八、载物高度遮挡视线引发的事故